(Arabic translation follows)

Hala Subhi, R4HSSS researcher
Publication: 4th September 2022

The morning of the 13th of April 2013 seemed quite normal; I woke up very early, had my coffee, black and strong as usual, then rushed to my work as a pharmacist in one of Aleppo’s public hospitals. Shortly after I arrived, I received a call from my sister: ‘Subhi never made it home last night; we cannot reach him. Nine years later, we still know nothing of my brother’s whereabouts or whether he is alive. Our lives have been a living hell since then. My aging parents have been the most affected, each day or hour hoping to hear anything of his existence. Yet our nightmare is not an exception. Millions of Syrian families live through the very same vicious circumstances as ours. Estimates of those imprisoned number 140,000 to million with many more Syrians having been through the prison system. I explore herein, how detention and enforced disappearance (DED)[1] can be considered as a significant public and global mental health issue. I do this from first-hand experience as a family member of DED victims, as a health provider, and as a public and global health researcher.

DED in Syria is a profound issue and frequently linked with extrajudicial, arbitrary arrests. As a police state which has been under emergency rule since 1963 when the Ba’ath party took power, Syria’s civilian population has been suppressed and intimidated for decades. When the Arab spring reached Syria, the regime’s use of this weapon intensified with a significant increase in the numbers of DED cases. Shortly after the beginning of the armed conflict, DED became a common practice among all parties involved. In its August 2021report on DED, the Syrian Network for Human Rights SNHR said that at least 102,287 persons, including women and children, are detained, or forcibly disappeared mainly by the Syrian regime but also by other conflict parties including ISIS, the armed opposition, SDF and Hay’at Tahrir al Sham (see figure 1). Many believe that the true estimates are likely much higher.

[1] According to the Declaration on the Protection of All Persons from Enforced Disappearance, proclaimed by the General Assembly in its resolution 47/133 of 18 December 1992 as a body of principles for all States An enforced disappearance occurs when: “persons are arrested, detained or abducted against their will or otherwise deprived of their liberty by officials of different branches or levels of Government, or by organized groups or private individuals acting on behalf of, or with the support, direct or indirect, consent or acquiescence of the Government, followed by a refusal to disclose the fate or whereabouts of the persons concerned or a refusal to acknowledge the deprivation of their liberty, which places such persons outside the protection of the law.”

Figure 1the record of victims of arbitrary arrest/detention and enforced disappearance and its distribution in Syria since 2011

The traumas experienced by families of missing people recently intensified in April 2022 when an investigation by the Guardian revealed details and footage of the horrific Tadamon massacre that occurred in the Spring of 2013, with a video showing the cold-blooded execution of 41 people by a soldier from the Syrian army. The Syrian regime responded cynically, distancing itself from those responsible and declaring ‘terrorism’ amnesty for those who committed ‘terror acts.’ The term ‘terrorism’ has been used by the Syrian regime frequently to justify its DED activities against those who oppose it, borrowing terms from Western dialogues that focus on ‘terrorism.’ However, the trauma for the victims of DED and their families continued with a mix of hope and uncertainty; little information about who may be released or when and what repercussions against those who have been detained may continue even after their release. Many in the human rights and humanitarian spheres noted the cynicism of such an announcement which occurred shortly before the Sixth Brussels conference on Syria, the main annual funding conference organised by the European Union, suggesting it was only an attempt to appear that it was willing to make progress on human rights. Around 500 DED victims were released, but thousands more remain imprisoned. Desperate families filling public squares across Government-held Syria (see figure 2), is evidence of the abiding need for a more honest reckoning with the events of the war. It also shows how solving the big-scale DED problem is a core dimension of future social cohesion and intercommunal reconciliation. Such actions by the Syrian regime should never be welcomed nor considered a positive step as some governments and international organisations who support the regime voiced. Such events note the manipulation and brutality of DED crimes in Syria and the desperation and trauma felt by the victims and their families.  Tadamon is one example of thousands of massacres which occurred demonstrating the brutality of the regime. Though other groups committed massacres, including in revenge; their number are fewer than that of the regime.

Figure 2 Syrian families have camped out, awaiting news of their loved ones since the amnesty on Saturday April the 30th 2022. Photo by Middle East Eye.

A Highlight of the Social, Public, and Mental Health Consequences of DED during the Syrian Conflict:

Although, DED affect population health in complicated ways as it impacts all aspects of social determinants of health, it is seldom seen as a public health problem, but rather approached solely as a political problem. Human rights organisations’ reports suggest that systematic torture and sexual assaults are common practices associated with DED, and the very bad detention conditions can have severe impacts on detainees’ physical and mental health. Moreover, DED interrupts the victims’ livelihoods and leaves their families in a very vulnerable position to poverty. This can specifically affect women and children. It also has a huge impact on the social fabric and cohesion of the Syrian communities if the pain of these families left undealt with and those responsible for the pain were never held accountable.

For the sake of simplifying the context and avoiding delving into the complex political context of the DED phenomena, I will approach DED’s impact on mental health from the wider victims’ angel, the families. The situation of relatives of victims of DED is highly stressful and a source of much suffering due to the ambiguous loss, the uncertainty concerning the whereabouts of the disappeared person. It is an endless series of questions that can never be answered in a given situation[1]. Social marginalisation and diminished community support have also been reported in families of missing persons in other contexts; we know very little about the situation of Syrian ones and their needs. The politically repressive environment, makes the situation more complicated. The suffering of the relatives of the disappeared is permanent, and is trans-generational   effects extend to the whole society. While suffering linked to torture is usually associated with physical pain, psychological torture causes enormous levels of suffering. Furthermore, in studies comparing the psychological or psychiatric consequences in victims of torture and relatives of the disappeared, more significant long-term impacts are observed in relatives both in terms of depression, symptoms of re-experiencing and avoidance and breakdown of fundamental beliefs about the world. The psychological literature usually mentions the impossibility of dealing with the mourning process a permanent wound for the relatives. The individual and collective testimonials and first-voice accounts of the suffering of the relatives are endless. They show that the anguish at the beginning and, as time passes, the complex post-traumatic and grieving pain of the relatives of victims also amounts, in most cases, to ill-treatment or torture. A retrospective cohort study on the mental health and psychosocial support for families of missing persons in Sri Lanka found that Families of missing people suffer from anxiety, depression as well as sever somatic and daily functioning difficulties in vast majority of study participants. These symptoms have got improved with peer-support group sessions, individual home visits, referrals to local -appropriate- services, and commemoration events to pay tribute to their missing relatives. Although there are medical and psychological evidence on relatives with close bonds in some contexts, those on victims of DED in Syria are missing; The very specific context in Syria makes the situation more complicated and places another level of challenges to approach such a problem. The divided country and context of Syria, makes having a holistic unified approach even more difficult. For example, those who live in the government-controlled areas can say nothing about their missing person; the system there does not allow liberty to respond to such problem in the first place. Whereas in opposition-controlled areas, the scarcity of resources and instability are the challenges to a better mental health system.

 

Key implications for public and global health researchers: there is a huge gap in what we know about this topic; evidence-based and victims-cantered approaches to psychological assessment, needs, and interventions. Also, generating enough evidence to understand barriers to utilising mental health services is needed. However, we need to keep in mind:

  • Safety consideration: The safety of the victims can be hugely affected if they talk about this issue while living inside Syria or in neighbouring countries with ties to one of the conflict parties.
  • Ethical consideration: talking about such a horrible experience should be done with all causations and with the ability to provide the proper contextual mental healthcare needed for participants.
  • Prioritising studies which can answer how we can encourage people to seek help and fight mental illness stigma.

Key implications for health system practitioners, donors and stakeholders

  • The need for accessible and safe need-based services.
  • The need for adequate and advanced HR for mental health.
  • Services and resources should be tailored to dealing with people living with uncertainty and refrain from pressure for closure as well as from imposing hope as a moral imperative. In addition to be equipped well enough to manage DED direct victims and their needs once they are released.
  • prioritising stigma eradication efforts and addressing barriers to using mental health services; like stigma and the financial barriers, the limited resources DED victims might have.

Opportunity to social group support and other non-conventional medical (green medicine).

 

 

الفيل الموجود في الغرفة (مشكلة مهمة يتم تجاهلها):

المختفون قسرياً في سوريا-

 الآثار النفسية الاجتماعية المدمرة

صباح يوم الثالث عشر من نيسان عام 2013 كان صباحاً طبيعياً تماماً؛ استيقظتُ باكراً، شربتُ قهوتي، سوداء وثقيلة كالعادة، ثم انطلقت إلى عملي كصيدلانية في أحد مستشفيات حلب العامة. بعد وصولي بفترة قصيرة تلقيت مكالمة من أختي: صبحي لم يعد إلى المنزل ليلة أمس؛ لا نستطيع الوصول له. بعد تسع سنوات، لازلنا لانعرف شيئاً عن مكان وجود أخي، أو هل هو حي أم لا. حياتنا منذ ذلك الوقت صارت جحيماً لا يطاق. أبي وأمي الكبيران في السن هما أكثر من تضرر وعانى، كل يوم أو كل ساعة يأملان أن يسمعا شيئاً عن وجوده. ناهيك عن كوابيسنا. ملايين من العائلات السورية تعيش الظروف الوحشية نفسها التي نعيشها نحن تماماً. يقدر عدد المعتقلين بنحو 140,000 إلى مليون شخص وعدد أكبر من السوريين مرَوا بالظروف الوحشية نفسها لنظام السجون. أنا أبحث هنا، كيف يمكننا النظر إلى الاعتقال والإخفاء القسري[1] باعتباره قضية صحة نفسية عامة وشاملة مهمة. أفعل ذلك من خلال تجربتي الشخصية بصفتي أحد أفراد عائلة ضحايا الاعتقال والإخفاء القسري، وباعتباري مقدم خدمات صحية، وباحثة صحية عامة وعالمية.

1 وفقاً للإعلان المتعلق بحماية جميع الأشخاص من الإخفاء القسري، الذي أعلنته الجمعية العامة في قرارها 47/133 المؤرخ 18 كانون الأول / ديسمبر 1992 كمجموعة مبادئ لجميع الدول : “يحدث الإخفاء القسري لماّ يتم احتجاز الناس أو اعتقالهم أو ابعادهم ضد إرادتهم أو حرمانهم من حرياتهم بأي طريقة  من الطرق من قبل مسؤولين من مختلف الفروع أو المستويات الحكومية، أو من قبل مجموعات منظمة أو أفراد خاصين يعملون نيابة عن الحكومة، أو بدعمها، بشكل مباشر أو غير مباشر، أو بموافقتها أو رضاها، مع رفض الكشف عن مصير أو مكان الأشخاص المعنيين أو رفض الاعتراف بحرمانهم من حريتهم، مما يجعل هؤلاء الأشخاص خارج حماية القانون.

يعد الاعتقال والإخفاء القسري في سوريا قضية كبيرة ترتبط في كثير من الأحيان بالاعتقالات التعسفية خارج نطاق القضاء. سوريا، باعتبارها دولة بوليسية تقبع تحت حكم الطوارئ منذ عام 1963، منذ أن تولى حزب البعث السلطة، يتعرض سكانها المدنيون  للقمع والترهيب  منذ عقود. لمّا وصل الربيع العربي إلى سوريا، اشتد استخدام النظام لهذا السلاح وازداد عدد حالات  الاعتقال والإخفاء القسري  زيادة كبيرة. وبعد وقت قصير من بدء النزاع المسلح، بات الاعتقال والإخفاء القسري ممارسة شائعة بين جميع الأطراف الضالعة في النزاع. قالت الشبكة السورية لحقوق الإنسان، في تقريرها الصادر في آب 2021 عن الاعتقال والإخفاء القسري، إن ما لا يقل عن 102287 شخصاً، ومن بينهم نساء وأطفال، هم محتجزون أو مخفيّون قسرياً من قبل النظام السوري بشكل أساسي، ومن قبل أطراف النزاع الأخرى أيضاً، بما في ذلك داعش والمعارضة المسلحة وقوات سوريا الديمقراطية وهيئة تحرير الشام ( راجع الشكل 1). ويعتقد كثيرون أن التقديرات الحقيقية في الراجح هي أعلى من ذلك بكثير.

الشكل 1: سجل ضحايا الاعتقال / الاحتجاز التعسفي والاختفاء القسري وتوزعه في سوريا منذ عام 2011.

اشتدت الصدمات التي تعرضت لها أسر المفقودين مؤخراً في نيسان 2022 عندما كشف تحقيق أجرته صحيفة الغارديان عن تفاصيل ومقاطع فيديو لمجزرة التضامن المروعة التي وقعت في ربيع عام 2013، حيث أظهر مقطع الفيديو إعدام 41 شخصاً بدم بارد على يد جندي من أفراد الجيش السوري ورد النظام السوري بسخرية واستخفاف، ونأى بنفسه عن المسؤولين عنها، وأصدر مرسوم العفو عن ​​”الإرهاب” أي العفو العام عن مرتكبي “الأعمال الإرهابية”، وقد استُخدم مصطلح “الإرهاب” من قبل النظام السوري كثيراً لتبرير أنشطة الاعتقال والاختفاء القسري ضد كل من يعارضه، مستعيراً مصطلحاتٍ من الحوارات الغربية التي تركز على “الإرهاب”. ومهما يكن، فقد تواصلت الصدمة التي تعرض لها ضحايا الاعتقال والاختفاء القسري وأسرهم بمزيج من الأمل وعدم اليقين. هناك القليل من المعلومات حول من سيُفرج عنه أو متى وما هي التبعات التي قد يتعرض لها المعتقلون قد تستمر حتى بعد إطلاق سراحهم. أشار الكثيرون في مجال حقوق الإنسان والمجال الإنساني إلى سخافة هذا الإعلان الذي تم توقيته  قبل فترة وجيزة من مؤتمر بروكسل السادس حول سوريا، وهو المؤتمر التمويلي السنوي الرئيس الذي ينظمه الاتحاد الأوروبي، مما يشير إلى أنه كان  محاولة للظهور على أنه على استعداد للتقدم  في مجال حقوق الإنسان لاأكثر. تم إطلاق سراح نحو 500 ضحية من ضحايا الاعتقال والاختفاء القسري، لكن آلافاً آخرين ما زالوا قابعين في السجون. إن العائلات اليائسة التي تملأ الساحات العامة في جميع أنحاء سوريا التي تقع تحت سيطرة الحكومة (راجع الشكل 2)، لهي دليل على الحاجة الملحة إلى المحاسبة والتعامل الأكثر صدقاً ونزاهة مع الأحداث التي وقعت في الحرب. ويبين هذا أيضاً كيف أن حل مشكلة المعتقلين والمختفين قسرياً على على نطاق واسع هو بُعد أساسي من أبعاد التماسك الاجتماعي المستقبلي والمصالحة بين الطوائف. ولاينبغي أبداً الترحيب بمثل هذه الإجراءات التي يقوم بها النظام السوري ولا اعتبارها خطوة إيجابية كما أعربت عن ذلك  بعض الحكومات والمنظمات الدولية التي تؤيد النظام وتدعمه. إن مثل هذه الأحداث تشير إلى التضليل والتحايل وهمجية جرائم الاعتقال والاختفاء القسري  في سوريا، كما تشير إلى اليأس والصدمة التي يشعر بها الضحايا وأسرهم. مجزرة التضامن هي مثال لآلاف المجازر التي حدثت والتي تدل على وحشية النظام. وعلى الرغم من أن مجموعات أخرى قد ارتكبت مذابح، ومنها الانتقامية؛ إلا أن عددها أقل من عدد المجازر التي ارتكبها النظام.

الشكل 2: عائلات سورية عسكرت في انتظار أنباء عن أحبائها منذ صدور العفو يوم السبت 30 نيسان / أبريل 2022. تصوير ميدل إيست آي

:تسليط الضوء على التداعيات الاجتماعية والصحية النفسية العامة للاعتقال والإخفاء القسري خلال النزاع السوري

بالرغم من أن مشكلة الاعتقال والإخفاء تؤثر على الصحة العامة بطرق معقدة لأنها تؤثر على كافة جوانب المحددات الاجتماعية للصحة، إلا أنه من النادر أن يُنظر إليها باعتبارها مشكلة من مشاكل الصحة العامة، وإنما تتم مقاربتها باعتبارها مشكلة سياسية فقط. تشير تقارير منظمات حقوق الإنسان إلى أن التعذيب المنهجي والاعتداءات الجنسية هي ممارسات شائعة مرتبطة بـالاعتقال والإخفاء القسري، وأن ظروف الاحتجاز أو الاعتقال السيئة للغاية قد يكون لها آثار خطيرة على الصحة البدنية والعقلية للمحتجزين. أضف إلى ذلك، أن الاعتقال والإخفاء القسري تقطع سبل عيش الضحايا وتترك أسرهم عرضة لخطر الفقر. ويمكن أن يؤثر هذا بشكل خاص على النساء والأطفال. كما أن له تأثيراً كبيراً على النسيج الاجتماعي وتماسك المجتمعات السورية إذا لم يتم الحدّ من معاناة هذه العائلات ولم تتم محاسبة المسؤولين عن هذه المعاناة.

لتبسيط السياق وتجنب الخوض في السياق السياسي المعقد لظاهرة الاعتقال والإخفاء القسري، سأتناول تأثيرها على الصحة النفسية من الزاوية الواسعة للضحايا، أعني عائلات المخفيين. إن وضع أقارب ضحايا الاعتقال والإخفاء القسري مُكربٌ وصعب جداً ومصدرٌ لقدر كبير من المعاناة بسبب عملية الفقدان الغامضة وعدم اليقين بشأن مكان وجود الشخص المختفي. إنها سلسلة لا حصر لها من الأسئلة التي تتعذر الإجابة عليها في مواقف معينة[1]. كما يُذكر أيضاً التهميش الاجتماعي وانخفاض الدعم المجتمعي في أسر الأشخاص المفقودين في سياقات أخرى؛ ولا نعرف إلا القليل عن وضع السوريين واحتياجاتهم. وإن البيئة القمعية السياسية تجعل الوضع أكثر تعقيداً، فمعاناة أقارب المفقودين معاناةٌ دائمةٌ وتتجاوز آثارها المجتمع بأسره. وفي حين أن المعاناة المرتبطة بالتعذيب ترتبط عادة بالألم الجسدي، فالتعذيب النفسي يسبب مستويات هائلة من المعاناة. فضلاً عن ذلك، في الدراسات التي تقارن العواقب السيكولوجية أو الطبية النفسية على ضحايا التعذيب وأقارب المختفين، لوحظت آثار طويلة الأمد أكثر أهمية على الأقارب من حيث الاكتئاب وأعراض إعادة التجربة والتجنبية وانهيار المعتقدات الأساسية عن العالم. تشير الأدبيات السيكولوجية عادة إلى استحالة التعامل مع عملية العزاء باعتبارها جرحاٌ دائماً للأقارب. الشهادات الفردية والجماعية وحسابات صوت المتكلم عن معاناة الأقارب لا تنتهي. فهي تظهر أن المعاناة في البداية، ومع مرور الوقت، والألم المعقد بعد الصدمة والأسى عند أقارب الضحايا تضاهي، في معظم الحالات، سوء المعاملة أو التعذيب وقد كشفت دراسة أترابية راجعة بشأن الصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي لعائلات الأشخاص المفقودين في سريلانكا أن عائلات المفقودين تعاني من القلق والاكتئاب بالإضافة إلى الصعوبات الجسدية والوظيفية المعتادة الشديدة لدى الغالبية العظمى من المشاركين في الدراسة. وقد تحسنت هذه الأعراض من خلال جلسات مجموعة دعم الأقران، والزيارات المنزلية الفردية، والإحالات إلى الخدمات المحلية المناسبة وإحياء الذكرى لتكريم أقاربهم المفقودين وعلى الرغم من وجود أدلة طبية ونفسية على الأقارب الذين تربطهم صلات وثيقة في بعض السياقات، الدراسات على ضحايا الاعتقال والإخفاء القسري في سوريا غير موجودة؛ فالسياق الخاص جداً في سوريا يجعل الوضع أكثر تعقيداً ويضع مستوى آخر من التحديات لمقاربة هذه المشكلة. إن تقسيم البلد والسياق السوري يجعلان اتباع مقاربة موحدة شاملة ربما أكثر صعوبة. فعلى سبيل المثال، لا يستطيع أولئك الذين يعيشون في المناطق التي تسيطر عليها الحكومة أن يتحدثوا بشيء عن المفقودين؛ فالنظام هناك لا يسمح بحرية الاستجابة لهذه المشكلة في المقام الأول. في حين أن شح الموارد وعدم الاستقرار في المناطق التي تسيطر عليها المعارضة هي التحديات التي تواجه نظام الصحة النفسية الأفضل.

التداعيات الرئيسة لباحثي الصحة العامة والعالمية: هناك فجوة كبيرة فيما نعرفه عن هذا الموضوع؛ والمقاربات القائمة على الدليل
والمتمحورة حول الضحايا للتقييم النفسي، والاحتياجات، والتدخلات. وكذلك، هناك حاجة إلى إيجاد أدلة كافية لفهم العوائق التي تحول
دون الاستفادة من خدمات الصحة النفسية. ومهما يكن، فعلينا أن نأخذ في الاعتبار ما يلي

اعتبارات تتعلق بالسلامة: يمكن أن تتأثر سلامة الضحايا بشكل كبير إذا ما تحدثوا عن هذه القضية خلال إقامتهم داخل سوريا أو في دول مجاورة تربطها صلات بأحد أطراف النزاع.-

الاعتبارات الأخلاقية: التحدث عن مثل هذه التجارب المروعة ينبغي أن يكون جنباً إلى جنب مع كافة مسبباتها ومع القدرة على توفير الرعاية الصحية النفسية الظرفية المناسبة اللازمة للمشاركين.-

إعطاء الأولوية للأبحاث التي يمكن أن تجيب على كيفية تشجيع الناس على طلب المساعدة ومكافحة وصمة العار المرتبطة بالأمراض النفسية –

التداعيات الرئيسة لممارسي النظام الصحي والجهات المانحة وأصحاب المصلحة

الحاجة إلى خدمات قائمة على الاحتياجات يمكن الوصول إليها وآمنة –

الحاجة إلى موارد بشرية ملائمة ومتطورة للصحة النفسية –

ينبغي تكييف وتخصيص الخدمات والموارد للتعامل مع الأشخاص الذين يعيشون في حالة من عدم اليقين، والكف عن ممارسة –

الضغوط من أجل الانتهاء، وكذلك عن افتراض أو حمل آمال باعتبارها واجباً أخلاقياً. وينبغي كذلك أن تكون مجهزة تجهيزاً جيداً بما يكفي لمعالجة الضحايا المباشرين للاعتقال والإخفاء القسري وتلبية احتياجاتهم حالما يتم إطلاق سراحهم.

إعطاء الأولوية لجهود التخلص من وصمة العار ومعالجة العوائق التي تحول دون استخدام خدمات الصحة النفسية؛ نحو وصمة العار والعوائق المالية، ومحدودية الموارد التي ربما يعاني منها ضحايا الاعتقال والإخفاء القسري. –

فرصة لدعم المجموعات الاجتماعية وغيرها من مجموعات الطب غير التقليدي (الطب الأخضر). –