(Arabic translation follows)
A spontaneous local response to accommodate the emergency health requirements of new and escalating crises, and a first step toward establishing an alternative health system.
Munzer Khalil, R4HSSS lead researcher
Publication: 06 June 2022
Introduction
The first peaceful demonstration that began in Syria was in Damascus on 15/3/2011. Wider civilian protest movements soon followed in Dar’a, erupted in response to the alleged arrest and torture of children accused of painting anti-government graffiti on their school walls.
By April 2011 there were several protest areas in Idlib governorate and all Syrian governorates in support of people in Dara who were treated hyper-violently by the security forces as they demanded the release of their children.
From the start of the protests until 2019, the deaths of some 660 thousand Syrian people were documented. Some 13 million Syrians out of 22 million were displaced inside and outside Syria. 98% of Syria’s population are living in extreme poverty, below $1.90 per person per day, according to the Spring 2021 report series/Socio-economic conditions and shelter issued by HNAP.
On 20/5/2021 there was a large demonstration that headed from most of the countryside of Idlib and moved toward the city of Idlib. It was known as the Friday of Freedom “Azadi” (blue arrows in Figure 1). The Syrian security forces confronted the peaceful demonstration by firing into the crowd of demonstrators heading from Jabal al-Zawiya, Ariha, and Ma’aret al-Nu’aman towards Idlib city, at a military checkpoint set up in the village of al-Mastouma, killing 35 and wounding about 105 people. At first, the injured were evacuated to private hospitals near the area of the accident, in the city of Ariha, but in vain. As it was closed to the injured by the authority of the security branches in the city of Idlib (the green arrow in Figure 1). The wounded were evacuated to more dıstant areas. Reception of injured and taking care of them was mainly in three private hospitals: Adnan Kiwan Charitable Hospital / Kansafra, Al-Hikma Hospital, and Al-Khatib Hospital / Kafrnbel (Green Arrow 2). This incident was taken as a crucial piece of evidence of the inability of medical staff to benefit from the available hospitals due to the influence of the security forces and their ability to close some medical facilities when they have a mind to do that, prevent access to them, or arrest the medical staff and the injured. So, following this incident, planning began to establish small mobile parts hospitals.
Figure 1. Demonstrations heading towards the city of Idlib, lines for evacuating the
Wounded.
Jisr al-Shughur incidents:
On Friday, 3 June 2011, three civilians were killed by the Syrian regime forces during the demonstrations that occurred in the city. On the day following, the mourners for the dead were shot during funerals. 10 civilians were killed. On Sunday 5 June, the city was besieged by the security forces. Military helicopters were engaged in air fire, thus killing 25 people, bringing the number of deaths to 38 people within three days, including eight security personnel. On 6 June, there was major fighting in the city between defectors from the Syrian army and the security forces, resulting in dozens of deaths on both sides. On 7 June, the regime sent large military reinforcements to take over the town, put down protests, and knock down the army defectors. Mainly, from Idlib city via the Aleppo-Lattakia Road, and from Jurien via the Al-Ghab Plain Road (red arrows in Figure 3). Nearly everyone fled the city in different directions once the army advanced for fear of atrocities and massacres against civilians (blue arrows in Figure 3). Some people escaped and migrated northward into Turkey through unofficial border points. This was the first known displacement of Syrians outside Syrian territory. Others moved south and east towards Sahl al-Ghab and Jabal al-Zawiya. There was no fleeing towards the west, as the Syrian regime forces appeared to have a tight grip on western regions towards the Syrian coast.
Setting up the first field hospital
The closest hospital that could receive the injured demonstrators and civilians targeted by the regime was Adnan Kiwan Charitable Hospital. The hospital was located about 40 km away, in the mountainous areas. It was the hospital I was working in at that time. It was a very long way and dangerous because military helicopters were flying overhead. So, we set up a field hospital at the closest point to the areas of clashes in and around the city of Jisr al-Shughur. We managed that with very modest resources provided by the families and by Kiwan Hospital. This field hospital was established on 6 June 2011 in Tal Awar village, south of the Aleppo-Lattakia highway. The main purpose of this hospital was to provide life-saving services to civilians fleeing the city, such as chest drainage, fixing open fractures, and then transferring the injured to other hospitals in Kansafra, Kafr Nobol, and Maarat al-Nu’man (green arrow in Figure 3). The hospital was founded in the village chief house, who prepared the essentials the day before we arrived. I, one doctor, and some volunteers from the area worked for three days until the fleeing civilians were able to settle in the villages and towns near the city of Jisr al-Shughur. The injured, who headed north, crossed into Turkish territory with civilians, as the Turkish authorities placed ambulances near the border to receive them. The house that embraced this first field hospital in the governorate was bombed and destroyed later, within the framework of the organized policy followed by the Syrian regime of reprisal attacks against anyone who provides medical services to people in areas outside its control.
Figure 2. The house in which the field hospital was established.
Figure 3. Army advance lines towards the city of Jisr al-Shughur, the displacement of civilians, and the lines of evacuating wounded from the field hospital.
Expanding the idea of establishing field hospitals
From our point of view as clinicians, the trial was successful. We were able to provide life-saving services to dozens of injured people without the need to endanger their lives as a result of the time taken to reach the nearest hospital or the danger of the road. Many medical staff and volunteers took the initiative to establish small field hospitals in areas outside the regime’s control, such as Al-Iman Hospital in Sarja / Jabal Al-Zaw. Then, the idea developed more towards the establishment of large hospitals within the mountains, such as Maghara Hospital in the Hama countryside.
The idea of field hospitals was expanded in areas outside the control of the Syrian regime. Their forms and services were different according to the needs of each area. Hospitals were established in basements of homes, schools, health centers, government buildings, poultry farms, and caves. Sometimes, hospitals were newly constructed in areas where there was relative safety from shelling or air bombardment, especially in areas close to the Syrian-Turkish border. These hospitals were linked to each other by informal coordination networks. Until 2015, mobile grips were relied upon. Then, WhatsApp groups and finally the central referral system were approved. Also, in the early stages, around 2012, hospitals were linked with the Syrian medical diaspora networks; in view of the fact that so many Syrian doctors visited these hospitals to work in, or to provide some medical support.
Later, most of these hospitals received funding from Syrian organizations first, and then from international organizations. this funding increased significantly after the United Nations Resolution No. 2165 in 2014 concerning the creation of a mechanism to allow uninterrupted humanitarian assistance to enter across the Syrian border. In 2013, with the increase in the number of field hospitals and the increase in the need for inter-hospital coordination, and also to bridge the large gaps in the health system left by the nonengagement of state institutions in areas outside the regime’s control, and the cessation of providing critical medical services such as the routine vaccination program, we announced the formation of an Idlib Health Directorate as a central administrative structure for leadership and governance of the health sector in Idlib Governorate on March 1, 2013.
In recent years, with the increase in the flow of humanitarian assistance across the borders, the accumulation of experiences inside Syria, and the stability of the trials, some of these hospitals such as Bab al-Hawa Hospital, Akrabat Hospital, Darkush Hospital are now delivering very advanced services surpass that of the private sector, including tertiary services. so, it is no longer called field hospitals but rather became sustainable health care hospitals. These hospitals will be an essential part of the future health system plan for this region. However, as long as the conflict continues, there is still a need to establish small temporary hospitals near the front lines of the conflict.
Figure 4. Al-Iman Hospital in Serja after being bombed by military aircraft.
|
Figure 5. Al-Maghara Hospital in the Hama countryside
قصة أول مشفى ميداني في شمال غرب سوريا: استجابة محلية عفوية لتفاقم الاحتياجات الصحية وخطوة أولى في طريق نظام صحي بديل
د. منذر الخليل، مدير صحة إدلب سابقاً، باحث رئيسي في مشروع تقوية النظام الصحي في شمال سوريا
تاريخ النشر: 6 حزيران 2022
مقدمة
بدأت أول مظاهرة سلمية في سوريا بتاريخ ١٥/٣/٣٠١١ في دمشق، سرعان ما تبعتها حركة احتجاجات أوسع إثر اعتقال قوات الأمن لأطفال من درعا وتعذيبهم نتيجة كتابتهم عبارات مناهضة للنظام السوري على جدران مدرستهم. مع بداية شهر نيسان ٢٠١١ كان هناك العديد من نقاط التظاهر في محافظة إدلب وكل المحافظات السورية دعماً للأهالي في درعا الذين تم التعامل معهم بعنف مفرط من قبل القوات الأمنية عندما طالبوا بإطلاق سراح أطفالهم. منذ بدأ الاحتجاجات وحتى عام ٢٠١٩ تم توثيق مقتل حوالي ٦٦٠ ألف مواطن، كما تم تهجير حوالي ١٣ مليون سوري من أصل ٢٢ مليون داخل وخارج سورية، كما أن ٩٨٪ من السكان في سورية أصبحوا يعيشون في فقر مدقع أي تحت ١.٩٠ دولار للشخص في اليوم الواحد حسب سلسلة تقارير ربيع ٢٠٢١/ الظروف الاجتماعية الاقتصادية والمأوى الصادرة عن ال HNAP.
مجزرة المسطومة
بتاريخ ٢٠ أيار ٢٠١١ كان هناك مظاهرة كبيرة توجهت من معظم أرياف إدلب للتظاهر في مدينة إدلب فيما عرف باسم جمعة الحرية “آزادي” (الأسهم الزرقاء في الشكل 1). قامت قوات الأمن السوري بمواجهة المظاهرة السلمية بإطلاق النار على المتظاهرين المتوجهين من جبل الزاوية ومدينة أريحا ومعرة النعمان باتجاه مدينة إدلب عند حاجز عسكري تم وضعه في قرية المسطومة. أدى ذلك لقتل ٣٥ شهيد وجرح حوالي ١٠٥ أشخاص. في البداية تم إسعاف المصابين للمشاف الخاصة القريبة من الحدث في مدينة أريحا ولكنها كانت مغلقة جميعاً في وجه المصابين بناء على توجيهات من الأفرع الأمنية المتواجدة في مدينة إدلب (السهم الأخضر في الشكل 1). تم إسعاف الجرحى لمناطق أبعد وبشكل أساسي تم استقبال الجرحى في ثلاثة مشاف خاصة: مشفى عدنان كيوان الخيري / كنصفرة، مشفى الحكمة ومشفى الخطيب / كفرنبل (السهم الأخضر٢). هذه الحادثة كانت مؤشر مهم على عدم قدرة الكوادر الطبية الاستفادة من كل المشاف المتوافرة نتيجة نفوذ الأمن وقدرته على إغلاق بعض المنشآت الطبية عندما يرغب بذلك أو الوصول إليها واعتقال الكوادر الطبية والمصابين، لذلك بدأ التخطيط لإنشاء مشاف صغيرة متنقلة بعد هذه الحادثة.
شكل ١ المظاهرات المتوجهة باتجاه مدينة إدلب، خطوط إخلاء الجرحى
أحداث جسر الشغور
يوم الجمعة ٣ حزيران ٢٠١١ قتل النظام السوري ٣ مدنيين أثناء المظاهرات التي خرجت في المدينة، وفي اليوم التالي أثناء تشييع الجنازات تم إطلاق النار على المشيعين وقتل ١٠ مدنيين. وفي يوم الأحد ٥ حزيران تم محاصرة المدينة من قبل القوات الأمنية وشاركت مروحيات عسكرية في إطلاق النار من الجو وأدى ذلك لمقتل ٢٥ شخص، ليرتفع عدد القتلى خلال ثلاثة أيام إلى ٣٨ شخص من بينهم ثمانية من عناصر الأمن. ٦ حزيران كان هناك اقتتال كبير شهدته المدينة بين عناصر منشقة من الجيش السوري والأفرع الأمنية وأدت إلى مقتل العشرات من الطرفين. ٧ حزيران قام النظام بإرسال تعزيزات عسكرية كبيرة للسيطرة على المدينة وإنهاء الاحتجاجات فيها والقضاء على المنشقين من الجيش بشكل أساسي من مدينة إدلب عبر طريق حلب – اللاذقية ومن جورين عبر طريق سهل الغاب (الأسهم الحمراء في الشكل رقم ٣). هرب أهالي المدينة بشكل كامل تقريباً مع تقدم قوات الجيش خشية ارتكاب مجازر بحق المدنيين باتجاهات مختلفة (الأسهم الزرقاء في الشكل رقم ٣). بعض السكان تمكنوا من النزوح باتجاه الشمال إلى تركيا عبر معابر غير رسمية، وكانت هذه أول حركة نزوح معروفة للسوريين خارج الأراضي السورية. والبعض الآخر تحرك باتجاه الجنوب والشرق باتجاه سهل الغاب وجبل الزاوية. في حين لم يتوجه الفارون باتجاه الغرب حيث تسيطر قوات النظام السوري على المناطق الغربية باتجاه الساحل السوري.
إنشاء أول مشفى ميداني
أقرب مشفى يمكن أن يستقبل المصابين من المتظاهرين والمدنيين الذين تم استهدافهم كان مشفى عدنان كيوان الخيري والذي يبعد حوالي ٤٠ كلم ضمن المناطق الجبلية، وهو المشفى الذي كنت أعمل فيه في ذلك الوقت. ولكن هذه المسافة تعتبر طويلة جداً وخطيرة نتيجة تواجد مروحيات عسكرية في سماء المنطقة. لذلك قمنا بإنشاء مشفى ميداني في أقرب نقطة لمناطق الاشتباكات في مدينة جسر الشغور وما حولها تمكنا من الوصول إليها بإمكانيات متواضعة جداً تم تقديمها من قبل الأهالي ومن قبل مشفى كيوان. تم إنشاء هذا المشفى الميداني بتاريخ 6 حزيران 2011 في قرية تل أعور جنوب أوتستراد حلب – اللاذقية. الغاية الأساسية من هذا المشفى كانت تقديم الخدمات المنقذة للحياة للمدنيين الفارين من المدينة مثل تفجير الصدر وتثبيت الكسور المفتوحة ومن ثم تحويل المصابين لمشاف أخرى في كنصفرة وكفرنبل ومعرة النعمان (السهم الأخضر في الشكل رقم ٣). تم افتتاح المشفى في منزل مختار القرية والذي قام بتجهيز الأساسيات في اليوم السابق لوصولنا، وعملت مع أحد الأطباء وبعض المتطوعين من أهالي المنطقة لمدة ثلاثة أيام حتى تمكن المدنيون الفارون من الاستقرار في القرى والبلدات المجاورة لمدينة جسر الشغور. المصابون الذين توجهوا باتجاه الشمال عبروا باتجاه الأراضي التركية مع المدنيين، حيث إن السلطات التركية وضعت سيارات إسعاف قرب الحدود لاستقبالهم. المنزل الذي احتضن هذا المشفى الميداني الأول في المحافظة تم قصفه وتدميره لاحقاً ضمن إطار السياسة الممنهجة التي يتبعها النظام السوري وهي الانتقام من كل من يتدخل في تقديم الخدمات الطبية للناس في المناطق الخارجة عن سيطرته.
شكل ٢ المنزل الذي تم فيه إنشاء المشفى الميداني
شكل ٣ خطوط تقدم الجيش باتجاه مدينة جسر الشغور، نزوح المدنيين، خطوط إخلاء الجرحى من المشفى الميداني
التوسع بفكرة إنشاء المشاف الميدانية
كانت التجربة ناجحة من وجهة نظرنا كأطباء، حيث تمكنا من تقديم خدمات منقذة للحياة لعشرات المصابين دون الحاجة لتعريض حياتهم للخطر نتيجة الزمن المستغرق للوصول لأقرب مشفى أو خطورة الطريق. العديد من الكوادر الطبية والمتطوعين بادروا لإقامة مشاف ميدانية صغيرة في المناطق الخارجة عن سيطرة النظام مثل مشفى الإيمان في سرجة / جبل الزاوية وتطورت الفكرة لإقامة مشاف كبيرة ضمن الجبال كما هو الحال بالنسبة لمشفى المغارة في ريف حماة.
توسعت فكرة المشاف الميدانية في المناطق الخارجة عن سيطرة النظام السوري وتنوعت أشكالها والخدمات التي تقدمها حسب احتياج كل منطقة، تم إنشاء مشاف في أقبية المنازل، مدراس، مراكز صحية، أبنية حكومية، مداجن، كهوف وفي بعض الأحيان أبنية جديدة من الصفر في المناطق التي يوجد فيها أمان نسبي من قصف الطيران خاصة في المناطق القريبة من الحدود السورية التركية. ارتبطت هذه المشاف مع بعضها البعض بشبكات تنسيق غير رسمية، حيث تم الاعتماد على القبضات المحمولة تقريباً حتى العام ٢٠١٥ ومن ثم مجموعات الواتس أب وأخيراً نظام الإحالة المركزي. كما أنها ارتبطت في مراحل مبكرة منذ العام ٢٠١٢ تقريباً مع شبكات الشتات السوري الطبي، حيث إن العديد من الأطباء السوريين زاروا هذه المشاف للعمل فيها أو لتقديم بعض الدعم الطبي.
لاحقاً تلقت معظم هذه المشاف تمويل من المنظمات السورية أولاً ومن ثم الدولية، وازداد هذا التمويل بشكل واضح بعد قرار الأمم المتحدة رقم ٢١٦٥عام ٢٠١٤ المعني بإنشاء آلية لإدخال المساعدات الإنسانية عبر الحدود السورية. في عام ٢٠١٣ ومع ازدياد أعداد المشافي الميدانية وزيادة الحاجة للتنسيق فيما بينها وأيضاً لتغطية الفجوات الكبيرة في النظام الصحي التي خلفها انسحاب مؤسسات الدولة من المناطق الخارجة عن سيطرة النظام، وتوقف تقديم خدمات طبية حيوية جداً مثل برنامج اللقاح الروتيني، قمنا بالإعلان عن تشكيل مديرية صحة إدلب كجسم مركزي اداري لقيادة وحوكمة القطاع الصحي في محافظة إدلب بتاريخ ١ آذار ٢٠١٣.
في السنوات الأخيرة ومع ازدياد تدفق المساعدات الإنسانية عبر الحدود وتراكم الخبرات في الداخل السوري واستقرار التجربة أصبحت بعض هذه المشافي تقدم خدمات متطورة جداً تتفوق على القطاع الخاص بما في ذلك خدمات ثالثية مثل مشفى باب الهوى، مشفى عقربات، مشفى دركوش، لذلك لم يعد يطلق عليها أسم مشاف ميدانية، بل أصبحت مشاف مستدامة وجزء أساسي من خطة النظام الصحي للمستقبل في هذه المنطقة. على كل حال، طالما أن الصراع مستمر لاتزال الحاجة موجودة لإنشاء مشاف مؤقتة صغيرة بالقرب من الخطوط الأمامية للصراع.
شكل ٤ مشفى الإيمان في سرجة بعد تعرضه للقصف من قبل الطيران الحربي
شكل ٥ مشفى المغارة في ريف حماة
