21 April, 2022, Okba Doghim, R4HSSS Masters Scholarship awardee

Introduction

A disaster such as an earthquake, a flood, or a war may have a disastrous effect on reproductive health. In times of crisis, families are abruptly cut off from sexual and reproductive health information and services. Although access is often severely restricted during crises, the need for these services continues and even increases. Numerous internally displaced women will be pregnant, putting them at an increased risk of difficulties during pregnancy and birth in hazardous settings. The moment of delivery is essential for the survival of mothers and their children since complications significantly raise the risk of morbidity and mortality. Pregnancy and delivery complications are the leading cause of mortality and morbidity among females aged 15 to 49 in most developing countries. Furthermore, pregnancy-related deaths are 30 times more common in developing countries than in developed ones.  From the minute a crisis occurs, pregnant women must be prioritized.

Where women give birth

Every day, more than 500 women lose their lives due to complications during pregnancy or delivery in humanitarian contexts. Life-saving sexual and reproductive health (SRH) services are also vital since SRH morbidity and mortality is a primary worldwide public health concern. People in unstable humanitarian contexts typically face additional risks and hurdles to accessing SRH care. lacking accurate information on SGBV, increasing early marriages in crisis settings, gaps in awareness and usage of family planning services, insufficient coverage for sexually transmitted infections (STIs) and human immunodeficiency virus (HIV), concerns of safety to access health facilities, as well as certain challenges with the delivery of maternal health care are just a few examples.. Unplanned pregnancies and obstetric difficulties may result in illness, disability, and death if SRH services are not provided promptly.

Following the conflict’s outbreak in 2011 and the bombing of numerous medical facilities in northwest Syria in particular, the destruction of health infrastructure contributed to increased morbidity and mortality rates associated with pregnancy and childbirth. In anticipation of an increased number of home births and hazardous conditions, the United Nations Population Fund (UNFPA) distributed clean birth kits to women, particularly in rural communities and camps, as a first response plan within the minimum reproductive health services package. According to UNFPA, approximately 171 kits have been distributed since the start of 2022, which cover approximately 34,000 deliveries. As part of a wider effort to achieve the fourth objective of the Minimum Initial Service Package (MISP) for SRH in crisis, several emergency obstetric and newborn care (EmONC) centers were established throughout the northwest. Despite this, there were still barriers to women accessing medical care. In line with the Three Delays Model, these delays include the decision to seek care, the delay in reaching a health facility, and the delay once the patient arrives at the health facility and is waiting to be seen by a provider.  In northwest Syria, the first two delays continued to hinder the delivery of care, namely the delay in decision-making and the delay in arrival to a medical facility, especially due to the lack of health awareness and the absence of a community referral system. To combat these issues, the World Health Organization trained community health workers in Syria on a set of awareness messages. Among these messages, the practice of women giving birth in hospitals and health facilities was prioritized. In northwest Syria, no distinction was made between high-risk and low-risk pregnancies in advising them to deliver at a health facility, as these delays had the potential to impact all pregnancies regardless of the risk level. This notion was founded on the idea that 15% of pregnancies may be affected by pregnancy complications, which may impact birth and necessitate interventions. This is particularly true in contexts where the patient may not have access to health facilities due to insufficient community, public, or private transportation, or generally inadequate childbirth preparation. In contrast, countries such as the United Kingdom (UK), have one of the lowest rates of maternal mortality and morbidity in the world, with a rate of 8.8 women per 100,000. Of the 2,173,810 women who gave birth in the UK between 2017-2019, 191 women died from causes related to their pregnancy during or up to 42 days after birth. According to UK Clinical Guidelines, an obstetric facility is associated with a higher rate of procedures like Caesarean sections (C-sections), episiotomies, and assisted vaginal deliveries when compared to other places. In the UK, the risk of birth complications is lower for women who have given birth multiple times, and are therefore encouraged to consider giving birth at home or at a midwife-led facility. On the other hand, women who are pregnant for the first time are advised to give birth at a midwife-led facility, rather than at home since it is safer for the newborn, as newborn complications for home births increase by about 0.4 percent compared to giving birth at a midwife-led facility).

Due to the fragmented health system in northwest Syria, patient data is limited, and maternal deaths are often unreported. By combining data from the health information system (HIS), which collects data from around 209 facilities out of 442 functional facilities in northern Syria and data from the sexual and reproductive health technical working group (SRH TWG) in Gaziantep, which collects data from 294 facilities providing reproductive health services, only 4 maternal deaths were recorded in 2021 (3 women per 100,000). This is indicative of mortality underreporting. As a result, the SRH TWG, in collaboration with the Syria Immunization Group (SIG), conducted a survey of all women who brought their children to receive the first vaccine for the months of April to June 2020, covering 54 communities in Idleb and Aleppo. The survey collected responses from 12,741 women, and  66% of them identified as internally displaced persons (IDPs), while 34% identified as members of the host community. As a result, 11,867 women (93%) indicated that they delivered at a health facility, while 874 women (7%) said they delivered at home. This is significantly high indicator of response to the emergency recommendations to deliver at health facilities. When examining the effects that may result from childbirth in health facilities according to the national institute for health and care excellence (NICE) on the reality in northwest Syria according to SRH reports, it was discovered that the rate of C-sections was around 23% in 2021, which is higher than the standard rate of 5-15%. At the same time, there was insufficient data to investigate other effects.

Conclusion and recommendations

In northwest Syria, the percentage of females giving birth at health facilities and hospitals is relatively high. This requires a comprehensive study examining the effects, advantages, and disadvantages of this phenomenon. There remains a gap in reliable data on pregnancy complications, delivery complications, and maternal deaths. As a result, the following recommendations could be made:

  • Encourage women deemed low-risk to deliver at BEmONC facilities instead of hospitals, which may decrease the percentage of C-sections and other unnecessary interventions. Transferring cases to the nearest hospital if needed after ensuring training and supervision acclivities are delivered to midwives along with having an effective referral system in place.
  • Support a unified health information system that enables data tracking and monitoring of morbidity and mortality rates and the effects of different approaches to childbirth in different places.
  • Support the SRH TWG initiative to train doctors in hospitals on the Rabson classification, which can help reduce the percentage of C-sections performed and prevents unnecessary surgical operations if women continue to give birth in hospitals.
  • It is recommended that additional research be conducted on how to reduce the risk of unnecessary interventions for women seeking normal delivery in an emergency setting.

 

أين تلد النساء في حالات الطوارئ: حالة شمال غرب سوريا

الكاتب: د. عقبة الدغيم، حاصل على منحة المشروع لدراسة الماجستير2021
21 نيسان 2022

مقدمة

قد يكون لكارثة مثل زلزال أو فيضان أو حرب تأثير كارثي على الصحة الإنجابية. وفي أوقات الأزمات، تنقطع الأسر فجأة عن المعلومات والخدمات المتعلقة بالصحة الجنسية والإنجابية. وعلى الرغم من أن الوصول إليها غالبا ما يكون مقيدا بشدة أثناء الأزمات، فإن الحاجة إلى هذه الخدمات مستمرة بل وتتزايد. وستكون العديد من النساء المشردات داخليا حوامل، مما يعرضهن لخطر متزايد من الصعوبات أثناء الحمل والولادة في بيئات خطرة. لحظة الولادة ضرورية لبقاء الأمهات وأطفالهن على قيد الحياة  لأن المضاعفات تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالأمراض والوفيات. ومضاعفات الحمل والولادة هي السبب الرئيسي للوفيات والمراضة بين الإناث اللائي تتراوح أعمارهن بين 15 و 49 عاما في معظم البلدان النامية. وعلاوة على ذلك، فإن الوفيات المرتبطة بالحمل أكثر شيوعا ب 30 مرة في البلدان النامية منها في البلدان المتقدمة. من اللحظة التي تحدث فيها الأزمة ، يجب إعطاء الأولوية للنساء الحوامل.

أين تلد النساء

كل يوم، تفقد أكثر من 500 امرأة حياتهن بسبب مضاعفات أثناء الحمل أو الولادة في السياقات الإنسانية. كما أن خدمات الصحة الجنسية والإنجابية المنقذة للحياة حيوية أيضا لأن اعتلال الصحة الجنسية والإنجابية والوفيات الناجمة عنها تشكل شاغلاً رئيسياً للصحة العامة في جميع أنحاء العالم. عادة ما يواجه الأشخاص في السياقات الإنسانية غير المستقرة مخاطر وعقبات إضافية أمام الوصول إلى رعاية الصحة الجنسية والإنجابية. ومن الأمثلة القليلة على ذلك الافتقار إلى معلومات دقيقة عن العنف الجنسي والقائم على النوع الاجتماعي، وزيادة حالات الزواج المبكر في حالات الأزمات، ونقص الوعي بخدمات تنظيم الأسرة واستخدامها، وعدم كفاية التغطية للأمراض المنقولة جنسياً وفيروس نقص المناعة البشرية، والشواغل المتعلقة بالسلامة للوصول إلى المرافق الصحية، فضلا عن بعض التحديات التي تواجه تقديم الرعاية الصحية للأمهات. .  قد تؤدي حالات الحمل غير المخطط لها وصعوبات التوليد إلى المرض والعجز والوفاة  إذا  لم يتم تقديم خدمات الصحة الجنسية والإنجابية  على الفور.

في أعقاب اندلاع النزاع في عام 2011 وقصف العديد من المرافق الطبية في شمال غرب سوريا على وجه الخصوص، ساهم تدمير البنية التحتية الصحية في زيادة معدلات المراضة والوفيات المرتبطة بالحمل والولادة. وتحسباً لزيادة عدد الولادات المنزلية والظروف الخطرة، وزع صندوق الأمم المتحدة للسكان UNFPA مجموعات لوازم الولادة النظيفة على النساء، ولا سيما في المجتمعات الريفية والمخيمات، كخطة استجابة أولى في إطار مجموعة خدمات الصحة الإنجابية الدنيا MISP. ووفقاً لصندوق الأمم المتحدة للسكان، تم توزيع 171 كيت ولادة نظيفة منذ بداية عام 2022، والتي تغطي حوالي 34,000 عملية ولادة طبيعية. كجزء من جهد أوسع لتحقيق الهدف الرابع  من حزمة الحد الأدنى من الخدمات الأولية (MISP) للصحة الجنسية والإنجابية في الأزمات، تم إنشاء  العديد من مراكز الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة (EmONC) في جميع أنحاء الشمال الغربي. وعلى الرغم من ذلك، لا تزال هناك حواجز أمام حصول المرأة على الرعاية الطبية. وتماشيا مع نموذج التأخيرات الثلاثة، تشمل هذه التأخيرات اتخاذ قرار طلب الرعاية، والتأخير في الوصول إلى مرفق صحي، والتأخير بعد وصول المريض إلى المرفق الصحي وانتظار أن يراه مقدم الخدمة أو التأخر بتقديم الخدمة الصحية. وفي شمال غرب سوريا، استمر التأخيران الأولان في إعاقة الحصول على الرعاية التوليدية، وهما التأخير في اتخاذ القرارات والتأخير في الوصول إلى منشأة طبية، خاصة بسبب نقص الوعي الصحي وعدم وجود نظام إحالة مجتمعي. ولمكافحة هذه القضايا، دربت منظمة الصحة العالمية العاملين الصحيين المجتمعيين في سوريا على مجموعة من رسائل التوعية. ومن بين الرسائل الشائعة، أعطيت الأولوية لتشجيع النساء أن يلدن في المستشفيات والمرافق الصحية والحث على هذه الممارسة. في شمال غرب سوريا، لم يتم التمييز بين حالات الحمل عالية الخطورة ومنخفضة الخطورة بما يخص نصحهن بالولادة في مرفق صحي، لأن هذه التأخيرات يمكن أن تؤثر على جميع حالات الحمل بغض النظر عن مستوى الخطر. تأسست هذه الفكرة على مبدأ أن 15٪ من حالات الحمل قد يصاحبها مضاعفات حملية، والتي قد تؤثر على الولادة وتتطلب تدخلات. وينطبق هذا بشكل خاص على السياقات التي قد لا تتمكن فيها المريضة من الوصول إلى المرافق الصحية بسبب عدم كفاية وسائل النقل المجتمعية أو العامة أو الخاصة، أو الإعداد غير الكافي للولادة بشكل عام. وعلى النقيض من ذلك، فإن بلدانا مثل المملكة المتحدة، لديها واحدة من أدنى معدلات وفيات الأمهات واعتلالهن في العالم، بمعدل 8.8 امرأة لكل 100,000 امرأة. من بين 2,173,810 امرأة أنجبن في المملكة المتحدة بين عامي 2017-2019، توفيت 191 امرأة لأسباب تتعلق بحملهن أثناء أو حتى 42 يوما بعد الولادة. وفقا للمبادئ التوجيهية السريرية في المملكة المتحدة ، ترتبط الولادة في المنشآت التوليدية بمعدل أعلى من الإجراءات مثل العمليات القيصرية، وخزع الفرج ، والولادات المهبلية المساعدة بالمقارنة مع الأماكن الأخرى. في المملكة المتحدة، يكون خطر حدوث مضاعفات الولادة أقل عند النساء اللواتي أنجبن عدة مرات، وبالتالي يتم تشجيعهن على التفكير في الولادة في المنزل أو في وحدات القابلات (منشأة تقودها قابلة). ومن ناحية أخرى، تنصح النساء الحوامل لأول مرة بالولادة في وحدات القابلات، وليس في المنزل لأنها أكثر أماناً لحديثي الولادة، حيث تزداد مضاعفات حديثي الولادة للولادات المنزلية بنحو 0.4 في المائة مقارنة بالولادة في منشأة تقودها القابلات).

وبسبب النظام الصحي المجزأ في شمال غرب سوريا، فإن بيانات المرضى محدودة، وغالباً ما لا يتم الإبلاغ عن وفيات الأمهات. من خلال الجمع بين البيانات من نظام المعلومات الصحية (HIS) ، الذي يجمع البيانات من حوالي 209 منشآت صحية من أصل 442 منشأة فعالة في شمال غرب سوريا وبيانات من مجموعة العمل الفنية للصحة الجنسية والإنجابية (SRH TWG) في غازي عنتاب، والتي تجمع البيانات من 294 منشأة تقدم خدمات الصحة الإنجابية، تم تسجيل 4 وفيات فقط للأمهات في عام 2021 (3 نساء لكل 100،000) . وهذا يدل بشكل واضح على نقص الإبلاغ عن الوفيات. ونتيجة لذلك، أجرى فريق المجموعة التقنية للصحة الجنسية والإنجابية، بالتعاون مع مجموعة اللقاح السوريةSIG ، دراسة استقصائية لجميع النساء اللواتي أحضرن أطفالهن لتلقي اللقاح الأول في الفترة ما بين نيسان/أبريل وحزيران/يونيو 2020، شملت 54 مجتمعاً محلياً في إدلب وحلب. وجمع الاستطلاع إجابات من 12,741 امرأة، حيث تم تحديد 66٪ منهن على أنهن نازحات داخلياً، في حين وجد 34٪ منهن كأفراد في المجتمع المضيف. ونتيجة لذلك، أكدت 11,867 امرأة (93٪) إلى أنهن ولدن في مرفق صحي، في حين قالت 874 امرأة (7٪) أنهن ولدن في المنزل. وهذا مؤشر مرتفع إلى حد كبير على الاستجابة للتوصيات الخاصة بالولادة الطبيعية في المرافق الصحية في وضع الطوارئ. عند دراسة الآثار التي قد تنجم عن الولادة في المرافق الصحية وفقا لما وصف من خلال المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) على الواقع في شمال غرب سوريا وفقا لتقارير SRH TWG، تم اكتشاف أن معدل العمليات القيصرية وصل حوالي 23٪ في عام 2021، وهو أعلى من المعدل القياسي البالغ 5-15٪. وفي الوقت نفسه، لم تكن هناك بيانات كافية للتحقيق في الآثار الأخرى.

رابعا – الاستنتاجات والتوصيات

في شمال غرب سوريا، نسبة الإناث اللواتي يلدن في المرافق الصحية والمستشفيات مرتفعة نسبياً. وهذا يتطلب دراسة شاملة تبحث آثار هذه الظاهرة ومزاياها وعيوبها. لا تزال هناك فجوة في البيانات الموثوقة حول مضاعفات الحمل ومضاعفات الولادة ووفيات الأمهات. ونتيجة لذلك، يمكن تقديم التوصيات التالية:

  • تشجيع النساء اللواتي يعتبرن منخفضات الخطورة على الولادة في منشآت الرعاية التوليدية الطارئة الأولية BEmONC بدلاً من المشافي، مما قد يقلل من النسبة المئوية للعمليات القيصرية وغيرها من التدخلات غير الضرورية. نقل الحالات إلى أقرب مستشفى إذا لزم الأمر بعد ضمان تقديم التدريب والإشراف إلى القابلات إلى جانب وجود نظام إحالة فعال.
  • دعم نظام معلومات صحية موحد يتيح تتبع البيانات ورصد معدلات المراضة والوفيات وآثار النهج المختلفة للولادة في أماكن مختلفة.
  • دعم مبادرة SRH TWG لتدريب الأطباء في المستشفيات على تصنيف رابسون ، والتي يمكن أن تساعد في تقليل النسبة المئوية للعمليات القيصرية التي يتم إجراؤها ومنع العمليات الجراحية غير الضرورية إذا استمرت النساء في الولادة في المستشفيات.
  • ويوصى بإجراء بحوث إضافية بشأن كيفية الحد من مخاطر التدخلات غير الضرورية للنساء الذين يصلون إلى الولادة الطبيعية في حالات الطوارئ.